Coagulazione

L'emòstasi  è un complesso e affascinante insieme di processi cellulari e biochimici che concorrono a mantenere il sangue allo stato liquido e a bloccarne la fuoriuscita dai vasi sanguigni.

La normale attività del processo emostatico richiede l'azione combinata di fattori vascolari, piastrinici e plasmatici, e una serie di meccanismi regolatori di contro-bilanciamento che limitino l'accumulo di piastrine e di fibrina nell'area danneggiata.

Le alterazioni dei fattori e dei meccanismi dell'emostasi sono causa di patologie emorragiche e trombotiche, e richiedono test di laboratorio specifici per la loro determinazione.                                   

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Il laboratorio di coagulazione ha un ruolo fondamentale nello studio delle patologie dell'emostasi. L'evoluzione tecnologica ha reso disponibili nuovi metodi e test diagnostici utili alla diagnosi di numerose patologie, anche le più rare.

La qualità dei risultati è però fortemente dipendente da variabili preanalitiche, non rilevabili dalle più stringenti e complete attività di Controllo Qualità.

È quindi fondamentale conoscere le cause preanalitiche che possono influenzare l'affidabilità  dei risultati, per una adeguata gestione dei campioni e la corretta refertazione dei risultati.   

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Sovradosaggi in terapie con farmaci anticoagulanti, gravi traumi in pazienti con malattie congenite, complicanze trombotiche o emorragiche in patologie ematologiche e non ematologiche: sono alcuni esempi di emergenze cliniche nei quali il laboratorio di coagulazione ha un ruolo decisionale nel trattamento immediato del paziente a rischio.

Anche nelle situazioni più complesse sono i risultati del laboratorio a fornire gli elementi necessari alla diagnosi differenziale, spesso con "semplici" test di primo livello (PT, APTT, Fibrinogeno, D-Dimero), se appropriati al quesito clinico e refertati in tempo immediato.

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I DOACs hanno una azione anticoagulante in grado di inibire selettivamente il Fattore IIa (Dabigatran) o il Fattore Xa (Rivaroxaban, Apixaban). Somministrati a dosi fisse hanno una efficacia e una sicurezza non inferiore rispetto agli AVK, e non richiedono monitoraggio o aggiustamenti posologici sulla base dei test di laboratorio.
Tuttavia, in specifiche situazioni (sospetto sovradosaggio, chirurgia d'urgenza, rischio emorragico o trombotico) le Linee Guida delle più importanti Società Scientifiche raccomandano l'esecuzione di test coagulativi per valutare la presenza e la concentrazione di DOAC.

È quindi fondamentale conoscere per il laboratorio:

DOACs e test coagulativi non dedicati

Linee Guida Internazionali

1. Poller L (1998)  The Prothrombin Time
   Summary: Documento ufficiale della World Health Organization (WHO) che detta le linee guida su tutto ciò che riguarda il test del PT nel monitoraggio dei pazienti in terapia anticoagulante orale. Viene discussa nel dettaglio la preparazione del reattivo, l'assegnazione del valore Internazionale di sensibilità (ISI) e il suo calcolo. Utile strumento bibliografico per approfondire concetti chiave: ISI (significato e assegnazione), INR (calcolo e  variabilità tra sistemi).

 

NOA (New Oral Anticoagulants)

1. Tripodi A (2011) The International Normalized Ratio calibrated for rivaroxaban has potenzial to normalize prothrombin time results for rivaroxaban-treated patients: results of a in vitro study.
   Summary: Recente pubblicazione di Tripodi che valuta la possibilità del monitoraggio farmacologico del rivaroxaban, nuovo antitrombotico ad attività anti-X attivo per via orale. Dall'articolo si evince che, sebbene i nuovi farmaci anticoagulanti non necessitino di un monitoraggio terapeutico grazie alla loro prevedibile farmacocinetica, in alcune categorie di pazienti (insufficienza renale), il test di laboratorio più idoneo continua ad essere il PT. A tale scopo, gli autori hanno determinato un valore di ISI valido per il rivaroxaban che permette il calcolo dell' INR relativo al farmaco in questione e ai nuovi anticoagulanti in genere.
    
2. Jeffrey I. Weitz (2012) New oral anticoagulants: A view from the laboratory
   Summary: Comparazione delle caratteristiche farmacologiche dei NAO rispetto al warfarin con focus dell'attenzione sulla prevenzione dello stroke nella fibrillazione atriale e nel trattamento del tromboembolismo venoso. In entrambi i casi, i NAO mostrano ottime performance rispetto al warfarin otre ad un ridotto rischio di emorragie intracraniche legato alla loro capacità di bloccare più energicamnete la generazione di trombina.

 

PT

1. Van den Basselaar AMHP (2012) Artificially depleted plasmas are not necessarily commutable with native patient plasmas for International Sensitivity Index calibration and International Normalized Ratio derivation
   Summary: Discussione circa la commutabilità del metodo di verifica dell'ISI tra plasma nativi e plasma depleti.
   Primo capitolo del dibattito tra van den Basselaar e Poller.
    
2. Poller L (2012) Coagulometer international sensitivity index (ISI) derivation, a rapid method using the prothrombin time/international normalized ratio (PT/INR) Line: a multicenter study
   Summary: Derivazione del valore di ISI partendo dal metodo Direct INR calibrato tramite plasmi certificati ECAA.
    
3. Fattorini A (2012) Use of INR calibrator plasmas in the routine coagulation laboratory: A study of two thrombolastin reagents
   Summary: Discussione circa le differenze nell'utilizzo di plasmi calibranti liofili contro plasma fresco; considerazioni circa la commutabilità del metodo.
    
4. Remijn JA (2011) Recombinant Thromboplastins vs Tissue-Extract Thromboplastins in Patients on Unstable Oral Anticoagulant Therapy
   Summary: Confronto tromboplastine estrattive/ricombinanti -SIemens, IL, Roche- per pazienti in terapia anticoagulante orale.
    
5. Poller L (2011) The prothrombin time/international normalized ratio (PT/INR) Line: derivation of local INR with commercial thromboplastins and coagulometers - two independent studies
   Summary: Descrizione del metodo di derivazione diretto dell'INR tramite retta di calibrazione basata su 5 plasmi certificati dalla ECAA.
    
6. Cha CH (2010) Direct international normalized ratio determination using multicalibrators is more responsive than the conventional method for measuring prothrombin time.
   Summary: Metodo direct INR applicato a sistema Sysmex CA7000 con reattivo Siemens Thromborel S e kit plasmi calibranti.
    
7. Remijn JA (2008) Strongly Increased International Normalized Ratio with Recombinant Neoplastin R® Compared with Tissue Extract Neoplastin Plus® in Patients Initiating Oral Anticoagulant Therapy: Implications for Anticoagulation Dosage
   Summary: Analisi delle differenze tra tromboplastina ricombinante vs estrattiva di Roche su strumentazione Roche.
    
8. Van den Basselaar (2004) Guidelines on preparation, certification, and use of certified plasmas for ISI calibration and INR determination
   Summary: Linee guida ISTH per preparazione, validazione ed uso di plasmi certificati nella determinazione di INR e calibrazione ISI strumentale.